适用人群

• 终末期肾病拟进行TCC置入、更换及拔除的人群

推荐意见

TCC置入指征

• 过渡血管通路
  • 动静脉通路未成熟且需尽快透析
  • 肾移植后急性排斥或其他透析并发症
  • 腹膜透析患者需短时休息或治疗并发症
  • 有活体肾供移植且近期手术需透析
  • 动静脉内瘘并发症暂时不能使用
  • 幼儿患者预计1年内可接受肾移植
• 长期血管通路
  • 预期生命有限的终末期肾病患者
  • 无法建立动静脉内瘘且不接受其他治疗者
  • 顽固性心功能不全不能耐受内瘘分流者
  • 建立内瘘可能加重或诱发心功能不全者
  • 患者偏好使用TCC
  • 严重的流入道动脉或流出道静脉问题
  • 病情使TCC成为最合适的通路类型
  • 婴儿/儿童血管纤细无法建立动静脉内瘘
• 相对禁忌证
  • 置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤
  • 患者不能配合
  • 合并难以纠正的严重出血倾向
  • 存在全身菌血症

TCC的种类与特点

• 尖端形状
  • 劈开型
  • 阶梯型
  • 对称型
• 整体形状
  • 直型
  • 预弯型
• 管腔形状
  • 双D形
  • C形
  • 同心圆形
  • 双圆形
• 涂层
  • 抗菌成分
  • 抗凝成分
• 材质
  • 聚氨酯
  • 硅胶
  • 聚氨酯/聚碳酸酯共聚物
• 长度及直径
  • 常用长度
  • 常用外径
• 分体式

TCC置管类型及部位选择

• 置管类型选择
  • 长度依据置管部位及导管尖端功能段目标位置确定
  • 满足透析血流量前提下选择外径较细的TCC
  • 目前导管尖端类型缺乏改善通畅性及减少并发症的证据
• 置管部位选择
  • 首选右侧颈内静脉
  • 次选右侧颈外静脉、左侧颈内静脉、左侧颈外静脉、髂外/股静脉、锁骨下静脉
  • 常规部位耗竭时可选头臂静脉、上腔静脉、下腔静脉、肝静脉、肾静脉等

TCC置管的术前评估

• 一般情况评估
  • 原发病
  • 合并症
  • 置管史
  • 手术史
  • 生命体征
  • 置管部位
• 影像学评估
  • 超声血管评估
  • X线定位评估
  • 其他影像学检查

TCC 置入操作流程及技术要点

实践要点

• 建立最大无菌化屏障并严格无菌操作预防感染，条件允许在杂交或介入手术室进行
• 置入、更换及拔除采用局部浸润麻醉，特殊人群用全身麻醉
• 血管穿刺采用超声实时引导
• 皮下隧道弧度圆润，避免导管打折
• 有条件单位在 X 线引导下进行置管过程
• 根据使用情况确定 TCC 尖端功能段位置
• 置入即刻用低浓度肝素、4％枸橼酸钠或 10％氯化钠封管

置入环境、场地及设施、设备要求

• 最大无菌化屏障预防感染
• 操作场所具备气管插管、心肺抢救复苏条件及相关设备
• 配备超声及数字减影血管造影机

术前准备

• 术前检查：物理检查、实验室检查、影像检查
• 器械材料及用物准备：超声、无菌超声保护套、导管套装等
• 完善手术相关核查
• 无证据支持术前预防性使用抗生素

麻醉

• 局部浸润麻醉，特殊人群全身麻醉

穿刺入路

• 超声实时引导穿刺
• 传统盲法穿刺存在血管变异、位置变化等问题
• 超声引导可提高成功率，减少并发症

隧道建立

• 弧度圆润，避免导管打折
• 避免隧道过深或过浅

导管置入

• 扩张器扩张，置入撕脱鞘，送入导管
• X 线引导提高成功率，保障安全性
• 特殊情况需 X 线引导

确认导管位置

• 根据使用情况确定 TCC 尖端功能段位置
• 无法 X 线引导需完善影像学检查

导管固定

• 缝合皮肤出口及固定翼
• 考虑特殊患者情况

封管

• 用低浓度肝素、4％枸橼酸钠或 10％氯化钠封管

围术期并发症及处理

实践要点

• 掌握常见并发症识别，做好应急预案
• 对并发症进行质量控制

围术期并发症

• 出血、血肿：完善凝血检查，超声引导，封管、冷敷等预防
• 气胸、血气胸：监测生命体征，必要时穿刺引流、球囊压迫等
• 心脏压塞：监测生命体征，穿刺引流或开窗引流，球囊压迫等
• 心律失常：调整导丝及导管方向及深度

质控要点

• 气胸并发症发生率＜0.1%
• 误穿动脉发生率＜1%
• 早期导管功能不良发生率＜10%

特殊情况置管技术要点

实践要点

• 合并中心静脉病变在 X 线引导下置管，必要时 PTA
• ESRD 患者安置心脏节律装置用无导线装置
• 心脏节律装置患者根据情况选择 TCC 置入部位
• 以颈部 TCC 为永久通路在超声及 X 线引导下置管
• 合并先天性血管变异在 X 线引导下置管
• 常规置管部位血管资源耗竭时选择特殊部位穿刺置管

合并中心静脉病变患者 TCC 置入

• 根据病变程度采取不同方法
• 增加导管通过性的办法
• 中心静脉闭塞的处理

带心脏节律装置者 TCC 置入

• ESRD 患者心脏节律装置需求高
• 经静脉入路导致并发症，考虑使用无导线起搏器

中心静脉导管对心脏起搏器电极导线干扰的安全性评估

• 结论尚不统一
• 操作时的注意事项及学科合作

合并先天变异 TCC 置入

• 放射实时引导下进行

特殊部位 TCC 置入

• 穿刺部位顺序选择
• 特殊部位置管情况及本共识不推荐情况

TCC的拔除

• 拔除指征
  • 不再需血液透析治疗
  • 不再需TCC作为血管通路
  • 肾移植、肾功能恢复、内瘘成熟后应及时拔除
• 拔除前评估
  • 了解患者状况、导管使用史、时间、类型等
  • 评估嵌顿及血栓脱落风险
  • 与患者及家属沟通，必要时会诊
• 拔除方法
  • 传统切开手术
  • 非切口方式
  • 必要时腔内操作辅助
• 特殊情况处理
  • 隧道或导管外口感染
    • 备细菌培养标本盒，扩大消毒范围
    • 避免皮下导管进入血管，脓肿切开引流
    • 清创、清洗创面，必要时放引流条
    • 留取导管尖端和/或感染组织培养
  • 导管嵌顿
    • 停止操作，转至有DSA设备手术间
    • 轻度嵌顿，X线监视下牵拉
    • 不适则停止，球囊扩张后再尝试
  • 血栓栓塞高风险
    • 超声或造影提示血栓
    • 与患者及家属沟通，提供方案

TCC的更换

• 更换指征
  • TCC功能不良
  • TCC破损
  • 保守治疗难控的感染
  • 特殊细菌感染
• 更换前评估
  • 原导管感染、血栓栓塞风险
  • 能否顺利再次置入导管
• 更换操作
  • 原位经导丝更换
    • 优点：安全方便、快捷
    • 缺点：感染风险大
    • 操作：消毒铺巾，切开分离导管，置入导丝，拔除原导管，置入新导管
  • 异位穿刺置管
    • 类似新置导管，技术要求高
    • 需合适穿刺位置，导丝通过右心房
• 特殊情况处理
  • 合并感染
    • 血流动力学稳定且无出口或隧道感染，可原位更换并应用抗生素
    • 严重感染及时拔除导管，留取尖端培养
    • 隧道感染治疗无效，避开感染隧道或另寻穿刺点
  • 合并纤维鞘
    • 不影响置入可不处理
    • 影响置入或功能，避开纤维鞘或PTA后再置入
  • 合并血管狭窄
    • 不明显可不处理，常规更换
    • 影响置入，先PTA再置入

TCC相关心房血栓

• 诊断
  • 影像学检查，超声心动图初筛，磁共振或CT扫描确诊
• 治疗
  • 缺乏循证证据，基于临床判断、资源和经验选择
  • CRAT<6cm
    • 移除或更换导管联合抗凝（华法林，INR 2 - 3，6个月或至血栓溶解）
    • 血管资源耗竭患者不推荐拔管，导管更换结合抗血小板治疗可能可行
  • CRAT>6cm或伴血流动力学不稳定、结构性心脏病、感染性心内膜炎
    • 手术处理，如开放手术、经皮血管内血栓处理等